泰人社函〔2015〕46号
周汝斌等2位委员：
你们《关于提高慢性病门诊报销比例的建议》（第120号）悉。现答复如下：
一、关于城镇职工医疗保险慢性病待遇政策及实施情况
（一）我县慢性病认定范围及享受对象的规定。根据《温州市公务员门诊慢性病疾病认定及管理暂行办法》（温劳社医〔2004〕216号）和《泰顺县公务员门诊慢性病疾病认定及管理暂行办法》（泰人劳社〔2006〕125号）规定，列入我县公务员门诊慢性疾病范围的有：1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；3、精神分裂症；4、脑血管意外恢复期（出院后一年内）。可见，参加城镇职工基本医疗保险且享受公务员医疗补助的人群，才能享受慢性病门诊补助政策，且对应的疾病种类有明确规定；其他参保人群慢性病门诊报销与非慢性病门诊报销的比例没有区别。
（二）我县慢性病门诊报销待遇。因为享受公务员医疗补助人员没有参加门诊统筹，公务员诊治慢性病相关项目的医疗费用，先由个人当年账户支付完毕后，超出部分符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费从公务员医疗补助基金中予以补助。在职人员补助70%，退休人员补助80%。可见，公务员慢性病门诊费补助与门诊统筹基金支出渠道不同，限于从公务员医疗补助基金中支出。
（三）努力调整提高慢性病患者门诊待遇水平。目前，医疗保险政策实行市级统筹，调整医疗政策比如建议中提到的将乙型肝炎门诊治疗费纳入公务员医疗补助范围，需由市级层面出台相关政策才能解决，下步我们将积极向市主管部门争取。社保政策牵一发而动全身，调整慢性病报销的比例将涉及其它医保基金待遇之间平衡问题。我们将从其它方式努力提高参保患者门诊特别是慢性病患者的门诊待遇，今年将从以下两方面作出努力：一方面是努力提高享受公务员医疗补助人群每月个人账户的划入金额，将公务员医疗补助基金征缴比例提高1%，增加的1%部分全额划入个人账户；另一方面是将城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的报销限额，从2014年度的5000元提高到6000元，增幅20%，以提高参加门诊统筹人群慢性病的门诊医疗待遇。
二、关于城乡居民医疗保险制度实施情况
（一）城乡居民医疗保险门诊待遇水平。为有效减轻参合群众因病治疗的经济负担，我县于2007年开始实施城乡居民医疗保险门诊制度，并随着社会经济的不断发展，合作医疗保险的门诊制度得到不断完善。门诊统筹报销比例由2007年度乡镇基层卫生院门诊起付线300元，报销补偿比例为10%，最高支付限额200元,提高当前乡镇基层卫生院报销补偿比例为50%，最高支付限额500元，同时还将县城两家县级医院门诊费用纳入补偿，报销比例为20%，撤销了起付线。
（二）城乡居民医疗保险基金支出现状。随着医疗保险事业的不断发展，我县参合群众的就医人次及医疗基金支出呈现大幅上升趋势。2012年度住院23748人次，门诊569516人次，医疗基金支出11047.1万元，增幅达44.5%；2013年度住院25226人次，门诊826977人次，医疗基金支出14768.12万元，增幅达33.7%；2014年度住院32810人次，门诊1008971人次，医疗基金支出21547.75万元，增幅达45.9%。我县城乡居民医疗保险基金支出逐年大幅增长，导致出现连年亏损，其中2013年度当年亏损1300多万元，2014年度当年亏损6300多万元。
（三）城乡居民医疗保险基金筹集情况。我县经济发展水平较低，群众生活水平不高，城乡居民医疗保险基金筹集来源主要靠财政补助，个人缴费比例较低，仅占人均筹资标准的22%左右，与政策规定30%的比例还有较大差距。每年市财政补助金额比较固定，省财政补助金额增幅也不大。比如，我县2014年人均筹资标准450元，县本级财政补助城乡居民医疗保险基金支出4500多万元；为了填补2013年、2014年的亏损基金，2015年人均筹资标准提到650元，县本级财政支出达8000多万元，比2014年将近翻了一番，约占县财政总收入的10%，如再提高人均筹资标准，县本级财政支出压力很大、无法承担。
（四）加大基金监管力度，提高农医基金使用效率。一是加快阳光医保智能审核系统开发，争取早日上线，加强和规范医疗机构刷卡实时结算医疗费用，变事后审核为事前、事中、事后的全程审核，以减少不合规医疗费用的支出；二是加大“两定”医疗机构的日常稽核和医保医师制度实施的力度，降低人均医疗费用支出；三是会同县卫生主管部门，尽早实施分级诊疗制度，减少和避免盲目就医现象，控制医保基金增长幅度；四是结合县财政承担能力及医保基金的收支情况，适时提高门诊报销补偿比例，减轻慢性病患者医疗费用负担。
特此答复
联系单位：县人力社保局（县社保中心）
通讯地址：城关人民路47号
联 系 人：潘本慧，办电：67593992
泰顺县人力资源和社会保障局
2015年5月29日
抄送：县府办、县政协办、县政协提案委。
泰顺县人力资源和社会保障局办公室 2015年6月1日印发