2022年，县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在县委全面依法治县办公室的大力帮助和具体指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实各级法治工作会议精神，扎实推进法治政府建设，以法治保障助力全县医保事业高质量发展。现将我局2022年法治政府建设工作情况报告如下：

一、2022年度工作情况

（一）强化组织领导，落实主体责任

局领导班子高度重视医保领域的法治建设，严格落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，带头贯彻落实县委、县政府关于法治建设决策部署，将“法治医保”纳入“五个医保”建设重要内容，始终坚持重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导，定期牵头研究推进法治工作，及时掌握新情况、把握新动向、调整新策略，有效推动了医保法治工作任务的落实落细。牵头谋划制定了2022年度医保年度法治建设工作目标任务，并将其纳入全局工作规划和年度工作计划，切实做到与医保工作同部署、同安排、同推进，推动形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室（中心）分工协作、全系统干部职工共同参与法治政府建设的工作格局。

（二）强化思想引领，提升法治素养

把习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略列入党组理论学习中心组年度学习计划，积极组织开展全局干部专题学习会，并结合日常工作重点宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《浙江省医疗保障条例》等医疗保障领域相关法律法规的重要意义，努力用法律知识指导规范工作行为，确保做到有法可依、依法行政、执法从严。坚持结合工作实际学法、知法、用法、普法,促进医疗保障工作持续健康发展，在学通、弄懂、做实上下功夫，不断强化思想认识、提高政治站位。2022年以来，我局累计开展班子会前学法8次、理论学习中心组集体学法7次、全局干部学习、专题学习62次，并及时开展县管领导干部学法、年度法律知识考试等工作，共学习习近平法治思想和相关法律条款20余次，为今后进一步加强和改进执法工作、规范执法行为打下了良好的基础。同时，我局已全面完成行政执法换证工作，执法人员持证率达100%。

（三）强化法治保障，健全运行机制

为提高服务质量和工作效率，促进依法行政，推进法治政府建设，我局积极落实法律顾问制度，聘请了浙江招脉律师事务所钱招脉律师为法律顾问。同时，为加快职能转变，深化政府法律顾问服务内容，结合法律顾问工作特点，不间断提供行政决策论证、参与规范性文件制定、规范行政行为、协助处理各类涉法事务等各项工作延伸，使法律顾问在更大范围、更深层面发挥重要作用，形成事前防范法律风险、事中严格依法办事、事后落实法律责任的运行机制。

（四）强化基金监管，建设法治医保

一方面抓实监管密度。聚焦重点领域，大力开展“三假”专项整治工作，确保实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。今年以来共受理医疗外伤报销721人，涉及金额1348万元，核查出9人涉及金额26万元不符合医保基金支付范围并作退件处理。行政处罚涉嫌欺诈骗保2人，共处罚金5.1万元。对我县21家定点医疗机构和33家定点药店医保政策执行情况进行自查自纠，查得涉及违规5859例，违规金额20.98万（审核剔除5.8万），退回15.16万元。检查两定医药机构54家，覆盖面达100%，核查处理14家。另一方面抓实宣传力度。围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”的宣传主线，积极展开医保基金监管集中宣传月活动，通过互联网、微信、抖音+等模式开展线上宣传，信息发送量每月约1200条，宣传短信覆盖县域10余万手机用户，同时，通过现场活动与乡镇布置相结合，全面开展医保政策宣传进万家活动，累计发放各类宣传资料折页7.2万份，鼓励广大群众积极参与医保基金监管工作，充分发挥社会监督作用。

（五）强化流程管理，推进依法行政

一是加强合法性审查。我局健全依法决策机制，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。建立行政机关内部重大决策合法性审查机制，未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交讨论。二是自觉接受监督。健全完善行政权力制约监督的制度机制、实行政务公开清单管理，全面推进政务公开，建立健全政务公开的相关制度，制定并完善信息发布管理、应急预案等相关制度，较好地保障了公民、法人和其他组织对医保工作的知情权、参与权、表达权和监督权。各项工作均自觉接受党群监督、人大监督、监察监督、民主监督、司法监督等，全面推行了工作责任制和责任追究制。三是积极转变作风。畅通举报信箱、热线电话等监督渠道，优化整合多条咨询热线，及时解决群众当前反映的一些诉求、呼声、期盼较高的问题，公开咨询电话接听效率提升3倍以上，彻底改变了咨询电话占线、错误接听等现象，工作时段接听率和信访件办结率均达100%，实现群众意见建议“零存留”。

二、存在的主要问题和困难

（一）医保基金监管压力较大。部分医疗机构依然存在诱导治疗现象，“小病大治、无病大养”一定程度存在，打击欺诈骗保硬件配套不足，缺少技术手段支持，基金监管的长效机制有待进一步探索完善。

（二）医保惠民政策宣传不够到位。医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，我局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传方面做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，使得群众获取信息渠道不畅，一些利民政策不能悉数送达、及时落地。

三、下一步工作计划

（一）加强法治教育，打造高素质医保队伍。深入学习贯彻党的二十大精神，切实增强全局干部职工政治意识、大局意识、服务意识；扎实开展党风廉政建设，对廉政风险岗逐一排查，完善风险防控措施，确保打铁自身硬。县医保局将切实落实好局班子会前学法、理论学习中心组专题学法、全局干部集体学法等系统学习制度，坚持把习近平法治思想纳入年度重点学习内容，不断优化学习布局，结合医保基金宣传月、政策业务推广等形式，推进习近平法治思想入脑入心，切实打造政治坚定、作风优良、纪律严明、廉洁高效的医保干部队伍。

（二）打击欺诈骗保，维护基金安全。一方面是进一步加强医保监督管理，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和定点医疗机构协议管理，制定2023年度打击欺诈骗保专项整治行动方案，实现医药机构医保基金使用自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖和复查抽查全覆盖，同时开展好“双随机、一公开”联合抽查，加强跨部门协作力度，持续保持高压监管态势，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制，重拳打击“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，全力维护医保基金安全和群众合法权益。另一方面是指导定点医药机构不断完善医保基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系，完善定点医药机构考核机制，加强综合考核与预算管理、定点协议管理的联动，继续探索实施定点医药机构及人员信用评价标准和失信惩戒制度。

（三）坚持服务提升，优化便民环境。推进医保公共服务向村社基层延伸，明确将特定申请申报的程序下放到各乡镇医保经办窗口，打造医保15分钟服务圈，推广医保业务同城通办。全面落实全省一窗式无差别通办，开展医保事项全时段线上自助服务。对标国家示范点建设总体要求，从依法依规运行、落实清单制度、服务优质高效、办事公开透明、业务经办能力和服务设施完善等6大方面深化医保经办服务窗口标准化建设，全力推进建设医保便民服务平台。

泰顺县医疗保障局

2023年2月15日