今年以来，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，在省市医保部门的精心指导下，全面贯彻党的二十大精神、党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦人民群众医保需求，开拓创新、奋勇争先，全力实现医保待遇稳步提升、重点改革有序推进、基金监管全面强化、医保服务改革卓有成效、民生福祉不断提升。现将2024年工作总结和2025年工作思路报告如下：

一、2024年工作开展情况

（一）医疗保障质量稳步提升，彰显医保共富担当

1.全力实施全民参保计划。一是压实参保责任，我县连续三年实施全民参保行动，强化多部门摸排比对信息，厘清各类人员参保底数，锁定参保扩面任务目标，精准推进扩面，确保应保尽保。二是完善参保制度，放开灵活就业人员参保户籍限制，持续做好学生儿童、灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体动员引导，支持职工医保个人账户用于近亲属参加居民医保的个人部分缴费，夯实全民医保体系根基。三是优化参保流程，积极推进线上“出生一件事”“户籍一件事”“身后一件事”等高效联办服务，线下医保公共服务“全省通办”，推广小程序缴纳和签约银行协议代扣，实现参保与缴费业务线上“一网通办”，2024年我县户籍人口基本医保参保35.88万人，参保率为99.13%。

2.精准推进医保纾困兜底。一是落稳参保资助政策，强化困难群众参保动态管理，定期核查动态新增认定对象参保状态，推动资助参保对象医保待遇“即时享”，今年以来，全额资助困难群众参保2024年度城乡居民医保2.15万人，累计资助1248.97万元。二是落细医疗救助制度，与民政等部门建立推送、认定协同机制，发挥医保梯度减负功能，防范化解因病致贫返贫，今年协助150余名新认定困难人员追溯医疗救助待遇超150余万元，困难群众医疗救助实现“一站式”服务、“一单制”结算，今年共为18.01万人次困难人员支出医疗救助费用3518.6万元。三是落实高额费用化解，通过多元筹资化解，对经多重保障后自负费用仍超4.95万元以上的6名困难人员进行化解，共化解6.53万元，动态实现县域困难人员资助参保率、医疗救助政策落实率、高额化解率三个“百分百”。

3.充分发挥健康险补充功能。一是落实惠民险保障制度，2024年度我县“温州益康保”共计参保18.73万人，参保率达58.65%，全额资助1.29万名困难人员参保“温州益康保”，资助金额119.50万元，全额资助1.02万名80周岁以上高龄老人参保“温州益康保”，提升重特大疾病保障水平。二是推动长护险优化落地，目前我县职工参加长护险3.89万人，参保任务完成率104.49%，长护险待遇在享11人，人均减负0.3万元/年，有效缓解“一人失能、全家失衡”社会问题。三是推进两慢病试点改革，以雅阳镇、筱村镇等4个重点乡镇为试点范围，初步确定28种全额保障药品，厘清“两慢病”试点待遇名单，实现城乡医保“两慢病”基层门诊用药全额保障，提升“两慢病”精细化管理水平。

（二）基金治理能力逐步增强，筑牢安全完整防线。

1.基金运行稳健可持续。坚持按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理重点在抓开源、控节流、建机制等三个方面下功夫，切实防范化解医保基金运行风险，我县医保基金运行态势总体平稳。一方面是城镇职工医保基金收支基本平衡，截至目前，2024年度职工基本医疗保险参保人数3.97万人，预计职工医保基金收入（含生育保险）共31283.3万元，预计基金总支出25400.1万元，预计当年结余5883.2万元。另一方面是城乡医保基金运行平稳有序，截至目前，2024年度城乡居民医疗保险参保人数27.31万人，预计筹集城乡居民医保基金47526.7万元，预计基金总支出45839.1万元，预计当年结余1687.6万元。

2.基金监管有力更长效。重点关注基金乱象，推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，着力织密监管“防护网”。一是技术赋能监管精度，日常检查结合实时“云监控”系统，追回定点零售药店无执业药师在岗销售处方药等违规行为流失的医保基金0.87万元，核查处理3家两定医药机构（卫生院1家，定点药店2家），处理医保医师（药师）2人。二是聚焦重点自查自纠，对照高发违规行为，督导全县定点医药机构开展自查自纠，查得涉及违规1.12万人次，已退回违规金额35.4万元，受理医疗外伤报销886件，涉及金额928万元，核查出4人共17.02万元不符合医保基金支付范围，作退件处理。三是安全体检综合巡查，重点对7家定点药店和4家卫生院开展巡查，追回医保基金36.19万元，行政处罚22.25万元。

3.多维共治监管新格局。基金使用“链条”长、参与主体多、涉及面广，坚持将基金监管关口前移，推进综合监管。一是发挥源头监管力量，召集定点医药机构、医保经办机构40余名代表，召开警示教育大会，通过欺诈骗保警示案例，自觉规范医疗服务行为，实现从“源头治理”。二是发挥社会监督力量，结合4月基金宣传月活动，以动漫、顺口溜等群众喜闻乐见方式，在全县19个乡镇开展现场宣传，覆盖近万人次，现场为823人次群众解答政策咨询，营造全社会积极参与监督、规范使用基金的浓厚氛围。三是发挥行业自律力量。以购买服务方式与药业协会签订管理协议，激励行业规范和自律，今年根据药业协会反馈线索，已成功查处定点药店违规开展营销活动、无处方销售处方药、设置“二道价”等行为4家。

（三）医保领域改革有序推进，凸显医保惠民属性

1.深化医保支付方式改革。落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，2023年度县域2家医共体共分担超支124.73万元（其中城乡44.68万元，职工80.05万元）。经分析测算后编制，2024年度城乡医保住院DRGs年度预算总额为32967.85万元，增长率10%，2024年度职工医保住院DRGs年度预算总额为8011.7万元，增长率9.5%，促进医疗机构形成以医疗服务结果为导向的合理支付。

2.巩固药品耗材集采改革。县域2家医共体及3家民营口腔门诊部对采购验收入库的集采药品、医用耗材货款均已按时结清，药品、耗材在线结算率达99%以上。我县涉及的257种中选药品，价格平均降幅达60%，中选集采药品集采完成率100%以上，今年1-11月带量药品采购量约3757.17万片，采购金额约3017.34万元，预计可以惠减2765.89万元，惠减幅度达55%，有效挤压药耗水分，减轻群众负担。

3.落实医疗服务价格改革。规范调整我县2家公立医院牵涉的4项医疗服务项目价格，定期开展医疗服务价格改革监管，指导公布调价信息，推动医疗服务价格改革取得实效。落实国谈医保药品纳入“双通道”管理，我县目前已经纳入“双通道”管理的药店有三家，药品匹配率均超30%。巩固口腔种植价格专项治理成果，5月新增1家公立口腔种植医疗机构（县中医院），并及时响应全流程医疗服务价格调控，截至11月，全县种植牙数量约355颗，患者种牙费用总负担减轻约142万元。

（四）数字赋能医保服务增值，推进医保优质共享

1.主动服务再靠前。深化“医医合作”“医银合作”，将20项医保高频政务服务事项下沉至乡镇、村社和第三方合作网点，便民服务覆盖全县289个行政村，为身处异地的参保人提供全程帮办业务204件。上线“医保服务地图”，覆盖至全县经办机构和定点医药机构，定期更新站点及服务信息，构建起“1+19+289+N”的县、乡、村三级经办服务体系，做实“15分钟服务圈”。

2.精准服务再提速。生育津贴上线“免申即享”，成功审核并拨付津贴1000余份2600余万元，生育医疗费直接结算率达90.54%以上，位居全市第一，得到王彩莲副市长批示肯定。省内转移个人账户资金万元以下“免审即办”，累计为2836人次转移个账277.23万元。医保服务迭代至“全省通办”，已有2万余人次不用再折返参保地办理。今年跨省异地就医住院直接结算4951人次，医保基金垫付金额达8488余万元，直接结算率提高至88.76%，有效解决来回跑和垫资难题。

3.为民服务再优化。推进电子处方流转应用，我县2家公立医院和45家定点零售药店点亮电子处方开方结算业务，今年为就医群众开具电子处方流转5000余人次，保障患者安全高效购药。上线医保“刷脸付”模式，快速完成就诊流程，解决忘带卡、手机没电、老少人群智能手机操作困难等问题，目前全县已有2家县级医疗机构、20家基层医疗机构和15家定点零售药店接入开通“刷脸付”结算支付功能，累计“刷脸”结算1.60万人次，满足多样化的医保支付需求。

（五）打造医保政策宣传矩阵，传播满意医保声音

1.新媒宣传，同频共振更加生动。拓宽医保宣传新载体，围绕参保缴费、异地就医、生育津贴、基金监管等内容，制作《医保服务手记》《红包背后的故事》系列清廉医保短视频，打造“医保有约”电视栏目，目前录制播出6期，覆盖受众20余万人，推出“主播说医保”“医保与爱”系列短剧3集，播放量超1.5万，解读医保热门话题，回应群众日常关切。

2.阵地宣传，同步发声更接地气。在全县二级以上公立医院设立医保服务站，将医保政策宣传与主题党日、党员志愿服务活动紧密结合，党员干部化身“宣传员”，让医保政策“深入人心”，用好县医保服务大厅为主体，乡镇（村社）便民服务中心为补充，合作银行网点为延伸的全方位全流程政策宣传体系，目前已在全县悬挂横幅100条，张贴各类宣传海报1600张。

3.流动宣传，同向发力更有温度。结合基金监管宣传月、医保集中参保期等宣传主题，开展进企业、进学校、进社区等“六进”宣传服务活动，全年已在19个乡镇开展两轮主题宣传，通过流动宣传车在19个乡镇流动宣传45天，累计发放宣传折页15万份，通过“点线面”发力，将医保惠民便民政策送至群众“家门口”。

二、2025年工作思路

（一）建强干部队伍，深耕清廉医保建设。瞄准“三支队伍建设”目标，加强干部队伍作风建设，大力提升干部队伍素质，围绕整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，深入开展党纪学习教育，推动党风廉政建设工作向纵深发展，以学纪守纪促进实干，着力打造勤廉并重的医保干部队伍。

（二）落实保障待遇，健全多层医保体系。巩固参保扩面成果，确保全县基本医保户籍人口参保率稳定在99%以上，深化“温州益康保”参保及理赔保障，促进长护险保障扩面提质，扎实推进“两慢病”基层门诊用药保障试点工作，发挥多重制度梯次减负功能，防范化解因病致贫风险。

（三）织牢监管网络，筑牢基金安全防线。严厉打击欺诈骗保行为，深化信用监督体系建设，协同部门联合执法，综合运用智能平台、大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，实现两定医药机构检查线上线下全覆盖，开展医保基金风险评估内控检查，维护医保基金安全和群众合法权益。

（四）协同三医联动，深化医药服务改革。巩固县域医共体住院按疾病诊断分组（DRGs）付费管理，推进医保支付方式闭环改革，强化药品、医用耗材网上采购的督导，推进集中带量采购改革扩面提质，动态调整医疗服务项目价格，充分发挥医保基金战略购买作用。

（五）优化服务举措，提升便民利民质效。牢固树立“医保服务也是营商环境”“经办服务也是医保增值待遇”的理念，加大便民利企政策宣传力度、广度和深度，聚焦企业群众办事“多样化、个性化、差异化”需求，推动医保公共服务能力提升，升级打造具有泰顺辨识度的医保经办服务品牌。