8月20日，“医保改革发展惠民成效”新闻发布会在县融媒体中心五楼演播室召开，全面展示泰顺医保改革发展的显著成效，让更多人了解医保政策如何助力民众健康保障。泰顺县医疗保障局党组书记、局长徐春琦作上半年工作汇报，并对下半年的工作提出具体要求。县医疗保障局相关发布人回答记者提问。
今年以来，县医疗保障局在县委县政府的坚强领导下，在市医疗保障局的精心指导下，始终坚持民生优先，着力打造“共富型”医疗保障体系，用心用情办好群众关切的民生实事，民生福祉持续改善，民生幸福可及可感。我县医保工作成效主要体现在五个方面：
（一）保持“稳健型”医保基金运行健康。自2022年1月实施市级统筹以来，县医疗保障局坚持“收支平衡、略有结余”原则，结合基金实际运行情况，合理分析、测算、监测，全力确保基金平稳运行。一方面是城镇职工医保基金收支平衡。截至6月底，2024年城镇职工医疗保险共收缴基本医疗、生育保险金26121.87万元，基金总支出23237.65万元，基金累计结余42888.16万元。另一方面是城乡医保基金运行有序。截至6月底，2024年城乡居民医疗保险共筹集城乡居民医保基金50040.98万元，同比增长17.47%，基金总支出58100.25万元，累计结余12674.42万元。
（二）做好“共富型”医保体系建设文章。一是紧盯“全民参保”计划。努力克服市级统筹后市县筹资标准差距大和连年上涨幅度大的压力，持续巩固扩展2024年度城乡居民参保覆盖面，目前全县户籍人口基本医保参保35.90万人，参保率达99.45%。二是不断擦亮“医保纾困”品牌。今年累计全额资助困难群众参保城乡居民医保1.24万人，为超9万人次困难人员支出医疗救助费用1800余万元，同时为经多重保障后自负费用仍超4.95万元以上的6名困难人员化解6.53万元。三是完善健康补充保险制度。全额资助我县1.26万名困难群众和1.12万名80岁以上高龄老人投保“温州益康保”，推进民生实事落地见效，目前长护险待遇在享12人，人均减负0.30万元/年。四是积极推进两慢病基层试点。首批以雅阳镇、筱村镇等4个重点乡镇为试点范围，初步确定28种全额保障药品，明确年度内免费门诊服务，确保符合条件的“两慢病”患者享受门诊用药全额保障。
（三）抓好“协同型”医保改革惠民行动。一是深化医保支付方式改革。继续推行县域医共体住院按疾病诊断分组（DRGs）付费管理工作，落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，分析测算后编制2024年度医保预算总额和增长率。二是持续巩固药品耗材集采成效。我县中选集采药品集采完成率100%以上，上半年带量药品采购量约1385.98万片，采购金额约1641.31万元，预计可以惠减984.79万元，惠减幅度达60%。三是口腔种植医疗服务提质降费。5月新增1家公立口腔种植医疗机构（县中医院），并及时响应全流程医疗服务价格调控，截至6月底，全县种植牙数量约145颗，患者种牙费用总负担减轻约58万元。
（四）织牢“多点位”医保基金监管防线。一是探索行业自律新路径。以购买服务方式与药业协会签订管理协议，激励行业规范和自律建设，今年根据药业协会反馈线索，成功查处违规定点药店4家。二是严格对标自查自纠。对照问题查得定点医疗机构涉及违规1.12万人次，退回违规金额35.38万元。日常核查两定医药机构，处理3家（卫生院1家，定点药店2家），处理医保医师（药师）2人。三是构建立体监督体系。召开定点医药机构和经办机构警示教育大会，结合4月基金监管宣传月活动，在全县19个乡镇开展现场宣传，现场为823人次群众解答政策咨询，发放宣传材料1.8万份，营造社会共同参与监管的良好氛围。
（五）打造“增值化”医保服务改革样板。一是推动经办服务增值化。上线生育津贴“免申即享”，成功审核拨付500余份，支付津贴1400万元，生育医疗费直接结算率达90%以上。省内关系转移接续“无感申办”，今年提供省内关系转移接续“无感转移”服务2194次，为异地省域内1443人次提供五千元内个人账户实时转移服务，“秒到账”112.88万元。医保服务迭代至“全省通办”，近1.05万人次不用再折返参保地办理。二是促进经办服务延伸化。深化“医医合作”“医银合作”，将20项医保高频政务服务事项下沉至乡镇、村社和第三方合作网点，利用帮办代办线上平台、线下代办等方式，为身处异地的参保人提供全程帮办业务124件，便民服务覆盖全县289个行政村。三是打造经办服务多元化。协同浙闽边医保服务，扩大异地就医直接结算覆盖范围，截至6月底，跨省异地就医住院直接结算率提高至86%，医保基金垫付金额达2500余万元。全县2家公立医院和45家定点零售药店点亮电子处方开方结算业务，保障患者安全高效购药。全县2公立医院和15家定点零售药店上线医保“刷脸付”模式，满足多样化的医保支付需求。
党的二十届三中全会强调，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，县医疗保障局将深入贯彻全会精神，践行以人民为中心的发展思想，紧盯医保重点要点工作，坚定信心，苦干实干，以实绩实效和人民群众满意度检验医保成果：
一是落实保障待遇，健全多层医保体系。紧盯实现全民参保目标，全力实现“应保尽保”，深化“温州益康保”参保及理赔保障，促进长护险保障扩面提质，推进我县“两慢病”基层门诊用药保障试点工作，发挥多重制度梯次减负功能，防范化解因病致贫风险。
二是协同三医联动，深化医药服务改革。巩固县域医共体住院（DRGs）付费管理，推进医保支付方式改革，强化药品、医用耗材网上采购的督导，推进集中带量采购改革扩面提质，动态调整医疗服务项目价格，推动实现医、保、患三方共赢。
三是织牢监管网络，筑牢基金安全防线。充分认识医保基金平稳运行的重要性和必要性，加强基金分析和预算控制，强化部门协同常态化监管，以点、线、面相结合的方式推进基金监督常态化，维护医保基金安全、合理、规范、高效使用。
四是优化服务举措，提升便民利民质效。持续深化跨省异地就医结算改革，拓宽“跨省联办”试点覆盖面，推进医保“一件事”改革，落实医保十六项便民举措，迭代升级“顺心办”医保服务品牌，满足企业群众“多样化”的办事需求。
五是强化群众宣传，营造可感可及氛围。深化进乡村、进企业、进两定机构等“六进”宣传服务活动，拍摄医保系列短视频，举办新闻发布会，打造“主播说医保”“医保讲坛”等栏目，提升医保工作的社会认同感和满意度。
六是建强干部队伍，深耕清廉医保建设。架设党群连心桥，发挥红色“背包服务”等党建联盟组织的便民利企作用，围绕整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，巩固党纪学习教育成果，以学纪守纪促进实干，着力打造勤廉并重的医保干部队伍。
1.记者提问：请问医保改革后，普通民众能享受到哪些具体的惠民措施？
县医疗保障局党组成员、信息中心主任陶杨峰：
医保改革后，我们推出了一系列惠民措施。首先，我们扩大了医保报销及特殊病种范围，覆盖了更多的药品和治疗项目，如特殊病种由原来10种增至16种、将慢病自负部分纳入大病保险支付范围。其次，我们提高了报销比例，减轻了民众的经济负担。此外，我们还简化了报销流程，缩短报销等待时间，如医疗费报销由原来20个工作日缩短至15天，生育津贴缩短至10个工作日内。让民众能够更便捷地享受到医保的福利。
2.记者提问：针对一些特殊群体，如一老一小、低收入家庭等，医保改革有哪些特别的扶持政策？
县医疗保障局党组成员、信息中心主任陶杨峰：
对于特殊群体，我们确实制定了一些针对性的扶持政策。对于老年人和儿童，我们提高了他们的医保报销比例，并增加了对老年人和儿童常见疾病的报销项目。对于困难人员，我们设立特殊保障政策。这些措施旨在确保每个困难人员都享受到公平、可及的医疗服务。
一是强化老年群体保障。扩大特病目录范围，优化门诊报销待遇，适时将老年人多发的慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病纳入门诊特殊病种范围，报销比例按住院政策执行。特病门诊与住院共用年度封顶限额，城乡居民医保门诊封顶限额从1500元每年提高为200000元每年、职工医保门诊封顶限额从10000元提高为470000元。
二是加大儿童保障力度。扩大特病目录范围，优化高发高额儿童慢特病门诊的基本医疗保险政策，将儿童孤独症、癫痫等儿童多发病种纳入门诊特殊病种管理，报销比例按住院政策执行。特病门诊与住院共用封顶限额，城乡居民医保门诊封顶限额从1500元每年提高为200000元每年。切实提升医保参保人员享受报销待遇的获得感，确保“一老一小”综合保障率提高到70%左右。
三是对于困难人员，有以下特殊政策。一是资助困难人员及时参加基本医保和“浙里惠民保·温州益康保”，做到应保尽保。二是落实大病保险优待政策，对特困供养人员、最低生活保障家庭成员和最低生活保障边缘家庭成员，大病保险起付线降低50%，取消封顶线。三是提升医疗救助水平，对特困对象实行无起点救助，个人自负部分全额救助，低保和低边对象个人自负部分按80%救助，全年每人累计救助金封顶线10万元（其中门诊2万元，与住院共用年度救助限额）。四是实现基本医保、大病保险、医疗救助全域内“一站式”结算，有效解决困难群众医疗费用垫支、事后报销的问题。五是落实高额化解兜底保障，通过部门协同等方式，实现救助政策化解率100%，切实减轻县域困难人员就医负担。
3.记者提问：对于医保改革后的监督管理机制，如何确保医保资金的安全、合规使用？
县医疗保障局党组成员、信息中心主任陶杨峰：
一、加强基金监管
一是建立健全风险评估和管理机制，确保基金使用的安全和稳定。二是采取季度、年度和常态化相结合的方式，加强对定点医疗机构的监管，防止医疗机构违规操作。三是加强日常医保基金数据的保护和安全，确保基金数据的真实性和可靠性。
二、强化部门协同
一是各部门按照职责分工落实相关监管责任。如财政部门负责按时足额划转医保财政补助资金及其他应拨付资金；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查等。二是加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。三是强化跨部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制。
三、创新监管模式
一是建立“云监控+大数据研判”监管模式。自主搭建的定点药店云监控系统，实现全县定点零售药店的实时监控，随时捕捉药店异常结算行为，结合省医保系统的数据分析，精准发现违规行为。二是升级行业自律监管，以服务协议的方式引入药业行业协会参与医保基金监管，规范行业自律行为，强化行业自律监管效能。
四、完善监管制度
一是健全定点医药机构安全体检综合巡查机制，制定并公开巡查工作方案，完善巡查工作管理办法，细化操作规程，规范巡查工作及后续处置。二是推动医保信用体系建设，加强定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，确保信用体系评价机制在医保基金监管中有效落地实施。三是建立健全激励与约束并重的监管机制，扩大举报奖励办法的宣传，激发积极主动的社会监管。
发布会上，受益民众代表还以自身经历分享了医保政策给他们带来的实际好处。