各乡镇人民政府，县各有关单位：
《泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预算付费管理办法（修订）》已经县政府第49次常务会议审议通过，现印发你们，请认真组织实施。
泰顺县人民政府办公室
2020年9月27日
（此件公开发布）
泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预算付费管理办法（修订）
第一条 为进一步推进基本医疗保险支付方式改革，确保基本医疗保险基金的合理安全使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》（浙人社发〔2016〕96号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》（浙政办发〔2017〕116号）、《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办发〔2017〕7号）、《泰顺县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》（泰委发〔2018〕58号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于县人民医院医疗服务共同体（以下简称县人民医院医共体）和县中医院医疗服务共同体（以下简称县中医院医共体）基本医疗保险费用的结算和管理。
第三条 本办法旨在通过推行基本医疗保险费用总额预算管理，坚持激励与约束并重，引导县人民医院医共体和县中医院医共体，健全和完善自我管理、自我约束的运行机制，合理、有效利用医药卫生资源，提高基本医疗保险基金的使用效率和医疗服务质量。
第四条 基本医疗保险费用总额预算管理遵循“保障基本、以收定支、公开透明、激励约束、总额控制”的原则，采取“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”的办法，对基本医疗保险费用实行总额控制。
第五条 成立泰顺县医保支付方式改革工作领导小组（简称“县医保支付方式改革工作领导小组”，下同），由县政府分管副县长任组长，县府办联系副主任、县卫生健康局和县医疗保障局主要负责人任副组长，县财政局、县人力社保局、县卫生健康局、县医疗保障局、县大数据管理中心分管负责人和县人民医院医共体、县中医院医共体主要和分管负责人为成员，负责医保支付方式改革（含总额预算管理，下同）政策制定、组织协调等工作；成立泰顺县医保支付方式改革工作专家组（简称“县医保支付方式改革工作专家组”下同），负责医保支付方式改革的政策建议、协商、评估等工作。
第六条 纳入县域医共体“预算总额”的医疗保险费用，含城镇职工、城乡居民参加基本医疗保险人员（简称“参保人员”）在县域医共体内医疗机构、定点药店及本县县域外定点医药机构就诊、购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用（离休、离休人员无固定收入配偶保障对象、退休的副县级领导二次报销、二等乙级以上革命伤残军人等由财政单独安排资金的人员除外，下同)，具体包括以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）慢性病种门诊医疗费用；
（三）特殊病种门诊医疗费用；
（四）住院医疗费用；
（五）定点药店购药费用；
（六）其他医疗费用。
第七条 基本医疗保险费用“预算总额”按照上一年度的基本医疗保险费用支出额为基准数，综合考虑医疗服务合理增长等因素确定年度预算总额。县医保经办机构应在每个医保年度（职工医保年度为当年7月至次年6月、城乡医保年度为当年1月至12月，下同）的第4个月前做好基本医疗保险年度总额预算工作，并以医共体为单位实行总额预算管理，下达年度总额预算指标。总额预算指标一经确定原则上不作调整。如出现重大政策调整、影响较大的突发事件以及其他需要调整预算总额的特殊情况，需要医共体向经办机构提出书面申请，并经“县医保支付方式改革工作领导小组”同意后，经办机构再适当调整总额预算指标。
第八条 县域医共体基本医疗保险费用结算采取预算总额控制下按项目付费、住院按DRGs付费、城乡居民基层门诊按人头付费等相结合的多元复合付费办法。县医保经办机构按县域医共体采用每月预拨与年度结算相结合的方式支付基本医疗保险费用。县医保经办机构在每月的20日前将两个医共体核定的年度预算总额剔除县域医共体外医药机构的基本医疗保险费用后的90%按月平均预付县域医共体（以医共体法人为单位进行拨付）。医保经办机构在医保年度结束后4个月内，对县域医共体基本医疗保险费用进行年度总结算。
第九条 本县定点药店和县域外定点医药机构就诊、购药的医疗费用按温州市及本县政策规定结算，结算额度从县域医共体年度基本医疗保险费用“预算总额”中列支。非本县参保人员在我县医药机构就医、购药的基本医疗保险费用不纳入县域医共体年度基本医疗保险费用“预算总额”范围。
第十条 年度结算时，县域医共体实际发生的基本医疗保险费用未超过“预算总额”的，先按照基本医疗保险费用支付规定结算，结余部分按以下规定采用分段累计的方法增加结算额予以奖励：
（一）在预算总额指标95%（含）—100%（不含）之间的，按差额部分的75%增加结算额；
（二）在预算总额指标90%（含）—95%（不含）之间的，按差额部分的70%增加结算额；
（三）在预算总额指标85%（含）—90%（不含）之间的，按差额部分的65%增加结算额；
（四）在预算总额指标80%（含）—85%（不含）之间的，按差额部分的60%增加结算额；
（五）在预算总额指标80%（不含）以下的，按差额部分的50%增加结算额。
第十一条 年度结算时，县域医共体实际发生的基本医疗保险费用超过“预算总额”的，先按照基本医疗保险费用支付规定结算，超支部分按以下规定采用分段累计的计算方法增加结算额予以补偿：
（一）在预算总额指标100%（不含）—105%（含）之间的，按超额部分的45%增加结算额；
（二）在预算总额指标105%（不含）—110%（含）之间的，按超额部分的35%增加结算额；
（三）在预算总额指标110%（不含）—115%（含）之间的，按超额部分的25%增加结算额；
（四）在预算总额指标115%（不含）以上的，按超额部分的10%增加结算额。
第十二条 县域医共体实际发生的医疗费用（不包括县域外定点医药机构就诊、购药的医疗费用）中，参保人员自付费用所占比例较上年度每增长1个百分点（按小数点后两位四舍五入法取整数，下同）的，医共体结余留用比例下调3%，超支分担比例上调3%；较上年度每减少1个百分点的，医共体结余留用比例上调3%，超支分担比例下调3%。
第十三条 县域内就诊率较上年每增长1个百分点的，医共体结余留用比例上调1%，超支分担比例下调1%；较上年每减少1个百分点（整数）的，医共体结余留用比例下调1%，超支分担比例上调1%。
第十四条 县域基层医疗机构就诊率较上年度每增长一个百分点的，医共体结余留用比例上调1%，超支分担比例下调1%；较上年度每减少一个百分点（取整）的，医共体结余留用比例下调1%，超支分担比例上调1%。
第十五条 参保人员自付增长率、县域内就诊、基层医疗机构就诊率三项指标奖罚金额合计不超过结余总额或超支总额的15%。
第十六条 县域医共体内的医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得有不符合医疗服务基本精神的分解住院、拒收或推诿病人等行为。医保经办机构要加强对各医共体医疗费用发生情况监督检查，做好日常审核、稽核工作，并将次均门诊和住院、转诊转院率、住院率、人次人头比、医保目录外费用率、手术率、择期手术率、重症病人比例、参保人员的满意度调查和投诉情况等纳入定点服务协议考核指标体系。
第十七条 医保经办机构和县域医共体根据本办法规定签订付费协议,协议期为一个医保年度。
第十八条 本办法未尽事宜，按照基本医疗保险有关规定或报县医保支付方式改革工作领导小组研究决定后执行。
第十九条 本办法于2020年10月27日开始执行。
抄送：县委、县人大常委会、县政协办公室。
泰顺县人民政府办公室 2020年9月27日印发