1.问：为什么出台《泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预算付费管理办法》？

答：出台《泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预算付费管理办法》（以下简称《办法》），主要是根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、浙江省深化医保支付方式改革工作方案（浙人社发〔2016〕96号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》（浙政办发〔2017〕116号）、《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办发〔2017〕7号）、《泰顺县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》（泰委发〔2018〕58号），为进一步做好基本医疗保险总额预算管理，在总额控制工作中强化过程管理,有效弥补了总额控制中容易出现的“统筹总额指标分配不公、医疗服务减少、推诿危重病人”三大缺陷。健全医保支付机制和利益调控机制，促进医共体规范诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，对本县两家医共体的医保基金支出实行总额预算管理，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展。

2.问：《办法》的适用范围？

答：《办法》适用于医保经办机构与本县医共体之间的医疗费用结算和监督管理工作。医疗费用包括：城镇职工、城乡居民参加基本医疗保险人员在县域医共体内医疗机构、定点药店及本县县域外定点医药机构就诊、购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用（离休、离休人员无固定收入配偶保障对象、二等乙级以上革命伤残军人等由财政单独安排资金的人员除外，下同)，具体包括以下费用：（一）普通门诊医疗费用；（二）慢性病种门诊医疗费用；（三）特殊病种门诊医疗费用；（四）住院医疗费用；（五）定点药店购药费用；（六）其他医疗费用。

3.问：《办法》明确了哪些方面的内容？

答：《办法》明确了医保总额预算管理的概念释义、工作原则、职责分工、程序环节、机制建设等内容，主要包括总额预算管理目标的确定、总额预算管理的方式、总额预算管理指标的分配和调整、医疗费用结算、监管考核和年终清算等内容。

4.问：《办法》对总额预算管理目标的确定和分类有哪些规定？

答：《办法》规定，本县两家医共体的医保总额预算管理目标，以上一年度的基本医疗保险费用支出额为基准数，综合考虑医疗服务合理增长等因素确定年度预算总额。并以医共体为单位实行总额预算管理，下达年度总额预算指标。根据不同支付方式，按照项目付费、人头付费等进行细化分解。县域医共体基本医疗保险费用结算采取总额预算控制下按项目付费、住院按DRGs付费、城乡居民基层门诊按人头付费等相结合的多元复合付费办法。本县定点药店和县域外定点医药机构就诊、购药的医疗费用按温州市及本县政策规定结算，结算额度从县域医共体年度基本医疗保险费用“总额预算”中列支。非本县参保人员在我县医药机构就医、购药的基本医疗保险费用不纳入县域医共体年度基本医疗保险费用“总额预算”范围。

5.问：《办法》在医共体的总额预算指标调整方面，有哪些规定？

答：《办法》规定，医共体的总额预算指标一经确定原则上不作调整。如出现重大政策调整、影响较大的突发事件以及其他需要调整总额预算的特殊情况，需要医共体向经办机构提出书面申请，并经“县医保支付方式改革工作领导小组”同意后，经办机构再适当调整总额预算指标。

6.问：《办法》在年终考核清算方面，有哪些规定？

答：《办法》规定，医保经办机构根据年初确定的总额预算管理目标和各付费方式年度实际支出情况，结合医共体总额预算管理指标执行情况以及监管考核结果，坚持“结余适当留用、超支合理分担”原则，制定年终清算方案。具体为：（一）年度结算时，县域医共体实际发生的基本医疗保险费用未超过“总额预算”的，先按照基本医疗保险费用支付规定结算，再采用分段累计的方法奖励性增加结算额，实行结余留用：（1）在总额预算指标95%（含）—100%（不含）之间的，按差额部分的75%增加结算额；（2）在总额预算指标90%（含）—95%（不含）之间的，按差额部分的70%增加结算额；（3）在总额预算指标85%（含）—90%（不含）之间的，按差额部分的65%增加结算额；（4）在总额预算指标80%（含）—85%（不含）之间的，按差额部分的60%增加结算额；（5）低于总额预算指标80%（不含）以下的，按差额部分的50%增加结算额。（二）年度结算时，县域医共体实际发生的基本医疗保险费用超过“总额预算”的，先按照基本医疗保险费用支付规定结算，再采用分段累计的方法补偿性增加结算额，实行超支分担：（1）在总额预算指标100%（不含）—105%（含）之间的，按超额部分的45%增加结算额；（2）在总额预算指标105%（不含）—110%（含）之间的，按超额部分的35%增加结算额；（3）在总额预算指标110%（不含）—115%（含）之间的，按超额部分的25%增加结算额；（4）在总额预算指标115%（不含）以上的，按超额部分的10%增加结算额。考核内容主要是参保人员自付费用较上年度的增长率、县域内就诊率较上年的增长率等。

7.问：《办法》实施后，医共体如何参与医保总额预算管理工作？

答：《办法》明确基本医疗保险费用总额预算管理遵循“保障基本、以收定支、公开透明、激励约束、总额控制”的原则，建立医保经办机构与医共体位间的协商机制。在总额预算管理指标分配、调整和年终清算方案制定过程中，医保经办机构应当加强与原合同单位的沟通协商，并向医共体进行公开年度医保基金收支预算。沟通与协商环节应当集体参与，保证过程的公开透明。

8.问：《办法》从什么时间开始执行？

答：《办法》自2020年10月27日起执行。

9.问：《办法》征求意见情况如何？

答：无意见

10.问：《办法》由谁负责解读？

答：本《办法》由泰顺县医疗保障局负责解读，解读人：范晓辉（单位主要负责人），业务科室：医药服务管理科，联系方式：0577-59296919